A atividade física alivia o “stress da conceção”. Ficou demonstrado que gerir o stress através de exercícios relaxantes de forma regular facilita a redução da angústia psicológica em mulheres inférteis e pode conduzir a um aumento dos níveis de conceção. Um estudo realizado recentemente por Miller e os seus colaboradores, no qual analisam os níveis de cortisol salivar (hormonas do stress) em 72 mulheres antes da inseminação artificial, demonstra que todos aumentam (4). Portanto, estas mulheres sofriam de “stress de conceção”, causado pelo medo do fracasso da fecundação, bem como pelo pensamento constante na incapacidade de engravidar. Algumas delas mostraram uma redução do cortisol após a implantação, o que sugere que nem sempre existe uma correlação negativa.

A alimentação e o peso corporal

A capacidade reprodutiva e o sucesso na conceção estão definitivamente relacionados com a qualidade dos alimentos e o tipo de alimentação que temos. Tanto o excesso de peso como um peso baixo associam-se parcialmente a uma ingestão desequilibrada de calorias e proteínas, devido a um consumo alimentar incorreto. Isto leva a uma alteração da função ovárica que tem como consequência o aumento da infertilidade.

Entre os diversos estudos que exploraram o efeito dos hábitos alimentares na fertilidade, destaca-se o projeto denominado Nurses’ Health Study II, realizado em 116.678 mulheres com fertilidade reduzida. Neste estudo descobriu-se que as mulheres com distúrbios ovulatórios e pouco férteis tinham um peso inferior ou superior ao recomendado (5). De facto, o tempo até chegar à conceção é maior nas mulheres com um índice de massa corporal (IMC) superior a 25 kg/m2 ou inferior a 19 kg/m2, e tanto a obesidade/excesso de peso como o baixo peso correlacionam-se significativamente com uma menor taxa de gravidez, um aumento das gonadotropinas e uma maior taxa de abortos. Um IMC elevado também se associa a efeitos adversos durante a gravidez, como a diabetes gestacional, a hipertensão e os partos prematuros. As dietas desequilibradas em que predominam os hidratos de carbono, os ácidos gordos, as proteínas ou as vitaminas e os micronutrientes exercem definitivamente um impacto negativo na ovulação.

Aprofundemos o tema da malnutrição

Um grande número de estudos epidemiológicos informa que, entre as principais causas dos distúrbios metabólicos e doenças cardiovasculares relacionadas, está a malnutrição. Como mostra o estudo PURE, realizado pelo Dr. Salim Yusuf e Koon Teo na Universidade McMaster de Hamilton, embora os países em desenvolvimento sejam os mais afetados, as sociedades ocidentais e desenvolvidas também estão malnutridas. De facto, se no primeiro caso falamos de escassez de alimentos por fatores sociais e demográficos, no segundo falamos de dietas hipercalóricas e excessivas.

A malnutrição foi descrita como uma das principais causas de infertilidade feminina e masculina. Para dar um exemplo recente, as alterações dos níveis de lípidos no sangue são a principal causa de disfunções e problemas cardiovasculares tanto em adultos como em crianças, inclusive durante a gravidez. Em 2019, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e a Sociedade Europeia de Aterosclerose (EAS) publicaram novos dados orientadores sobre os níveis de lípidos e os seus riscos associados; pode encontrá-los aqui. Pode consultar estes dados para conhecer os valores limiares de HDL, LDL, VLDL, Lp (a) e calcular, com base nestes valores, a percentagem de risco de aparecimento de doenças cardiovasculares, miocardite, enfarte do miocárdio, etc., utilizando a tabela apresentada. Consulte sempre o seu médico para obter mais detalhes.

Baixo peso: Os regimes alimentares inadequados, as restrições dietéticas severas e a falta geral de nutrientes provocam uma perda de peso corporal e de rendimento físico. Nas crianças, estas falhas atrasam a puberdade. Nas mães, provocam uma reabilitação pós-parto prolongada, níveis reduzidos de secreção de gonadotropinas, alterações da ciclicidade ovárica fisiológica e aumento da infertilidade. Portanto, uma nutrição inadequada está estreitamente relacionada com a fisiopatologia reprodutiva feminina. Isto confirma que tanto a bulimia nervosa como a anorexia, que são duas condições patológicas que afetam 5% das mulheres em idade fértil, são causas indiscutíveis de amenorreia, ou seja, de uma interrupção repentina e prolongada do ciclo menstrual, de infertilidade e de abortos (6).

Excesso de peso e obesidade: A Organização Mundial da Saúde (OMS) afirmou que o excesso de peso e a obesidade são condições patológicas muito generalizadas durante a idade reprodutiva da mulher, com uma incidência de até 20-25% entre as pacientes que apresentam infertilidade. Cerca de 23% das mulheres que vivem nos países industrializados são obesas e têm um maior risco de ter filhos obesos, especialmente se tiverem diabetes gestacional durante a gravidez. Como informa aqui a Associação Americana da Diabetes, a diabetes gestacional ocorre apenas em mulheres diabéticas. Produz-se durante a gravidez e caracteriza-se por uma incapacidade das células para responder à insulina, o que se denomina resistência à insulina (R.I.), ou uma capacidade insuficiente para produzir e utilizar a insulina. O resultado é uma incapacidade das células para utilizar a glicose e um aumento excessivo e prolongado da glicose no sangue, um estado chamado hiperglicemia. Contudo, a diabetes gestacional costuma desaparecer após o parto e é geralmente contrariada com uma alimentação saudável, atividade física e terapias médicas. No entanto, quando a diabetes gestacional ocorre em mulheres com excesso de peso ou obesidade, o tempo de desaparecimento após o parto prolonga-se. Além disso, a R.I. e as disfunções hormonais resultantes aumentam o risco de aparecimento de síndromes metabólicos e do ovário poliquístico, ambos responsáveis por uma maior infertilidade. De facto, nestas circunstâncias o excesso de tecido adiposo contribui para aumentar os distúrbios ovulatórios, especialmente nas pacientes predispostas à anovulação. Esta patologia provoca ciclos menstruais em que o óvulo não é libertado do ovário. Do mesmo modo, a R.I. e a hiperinsulinemia criam um ambiente bioquímico desfavorável nos ovários, aumentando tanto a produção excessiva de androgénios como a acumulação de gordura, o que provoca dislipidemia. Além disso, este ambiente favorece a sobreprodução de leptina e outras moléculas que intervêm na síntese de estrogénios e na regulação do corpo lúteo. Isto provoca um maior risco de aborto e infertilidade (OMS, 2013). Também neste caso, a terapia consiste numa dieta restrita e exercício em paralelo com os métodos padrão de indução da ovulação, como a administração de Metformina em casos de obesidade associada ao Síndrome Metabólico.

Contudo, nas pacientes sem distúrbios ováricos, o excesso de peso e a obesidade prolongam o tempo para conceber, diminuem a eficácia dos tratamentos de infertilidade e aumentam as taxas de diabetes gestacional, hipertensão, bebés com excesso de peso, mortalidade e morbilidade perinatal. Tal como informam a Dra. Erica Silvestri e os seus colegas e numerosos estudos nutricionais e clínicos, a dieta mediterrânica e a atividade física regular em mulheres com excesso de peso reduzem significativamente as tentativas falhadas de conceber. Além disso, seguir a dieta mediterrânica pode reduzir, em geral, o risco de cancro, doenças cardiovasculares, diabetes e doenças neurodegenerativas, e aumenta a possibilidade de engravidar em 40%  (7). Portanto, a avaliação dos hábitos de vida e a modificação dos comportamentos não saudáveis através de um acompanhamento adequado ou com um tratamento específico, como a administração de suplementos de ácido fólico, deve ser sistemática nas mulheres que tentam conceber (8).

Dieta adequada e administração de suplementos aumentam a fertilidade

Embora o efeito da alimentação sobre a fertilidade feminina ainda não tenha sido completamente esclarecido, a interação da nutrição e da fertilidade é fundamental para um desempenho reprodutivo satisfatório. Além disso, a relação entre os distúrbios ovulatórios e as doenças metabólicas mencionadas afirma que a dieta desempenha um papel crucial em alguns casos de infertilidade (9). Um estudo realizado em 2006 em 12 579 sujeitos do Inquérito de Mulheres de Southampton demonstrou que o estado nutricional pré-concecional masculino e feminino influencia a fertilidade (10). Concretamente, este estudo observacional revelou que uma dieta rica em peixe, leguminosas e vegetais e baixa em hidratos de carbono se associa positivamente a um aumento do folato nos glóbulos vermelhos e da vitamina B6 no sangue e no líquido folicular. Isto aumenta as possibilidades de gravidez em 40%. Do mesmo modo, uma ingestão dietética de ácidos gordos polinsaturados ómega-3, ácido alfa-linolénico e ácido docosahexaenoico (DHA) também se correlaciona com um aumento da fertilidade e das possibilidades de gravidez.

Muitos distúrbios ovulatórios dependem de distúrbios metabólicos, como a diabetes. Ainda há poucos dados disponíveis que correlacionem o papel dos diferentes nutrientes com os distúrbios ovulatórios. Em geral, o que se conclui destes estudos é que um consumo reduzido de hidratos de carbono, o consumo de proteínas de origem vegetal, poucas gorduras monoinsaturadas em favor das polinsaturadas (características da dieta mediterrânica) juntamente com a suplementação de ferro, folatos e vitaminas com efeitos antioxidantes, reduzem significativamente o risco de infertilidade e de distúrbios ovulatórios.

Entre os nutrientes que, segundo estes estudos, afetam a fertilidade feminina encontram-se:

• Proteínas: Ainda não é claro como a quantidade de ingestão de proteínas pode afetar a ovulação e a fertilidade feminina. No entanto, os estudos de Chavarro e os seus colegas demonstraram que, nas mulheres com mais de 32 anos, o consumo de proteínas animais se associa com um maior risco de infertilidade ovulatória, enquanto o consumo de proteínas vegetais se associa com um menor risco de infertilidade (11).
• Hidratos de carbono: Mais uma vez, os estudos realizados pela equipa de Chavarro demonstram que o consumo excessivo de hidratos de carbono altera o metabolismo (consumo) da glicose. Isto conduz à persistência de níveis elevados de glicose no sangue em jejum, hiperinsulinemia e R.I., o que provoca uma alteração na maturação dos ovócitos.
• Lípidos: A correlação entre os lípidos (gorduras) e a fertilidade é atualmente o principal ponto de interesse na investigação. A correlação continua a ser desconhecida. Atualmente, apenas se dispõe de dados observacionais realizados por Mumford et al. em 259 mulheres com menstruação regular. Os dados comunicados mostram que o consumo de ácidos gordos polinsaturados aumenta os níveis de progesterona, o que favorece a redução do risco de anovulação (12).
• Antioxidantes: O stress oxidativo, causado pela produção excessiva de radicais livres que causam danos estruturais no ADN, ARN e proteínas, afeta negativamente a capacidade reprodutiva. Portanto, é importante integrar na sua dieta vitaminas e suplementos alimentares que possam contrariar o efeito nocivo do excesso de radicais livres. O nosso corpo produz antioxidantes e desintoxicantes (moléculas que eliminam os radicais livres), como o glutationa. Outros antioxidantes são o ácido lipídico, a vitamina E, o ácido ascórbico (vitamina C) e a coenzima Q10. Ficou cientificamente demonstrado que o ácido ascórbico reduz significativamente a frequência de abortos espontâneos (13). De facto, as mulheres com uma maior frequência de abortos e infertilidade têm níveis mais baixos de ácido ascórbico no sangue. No entanto, há que ter em conta que uma utilização incorreta ou excessiva de antioxidantes poderia induzir efeitos adversos (14). Portanto, é necessário realizar mais estudos.

Aqui tem uma lista de antioxidantes naturais e os alimentos em que são abundantes:

1. Licopeno: abundante no tomate, toranja rosa e papaia.
2. Luteolina: abundante na hortelã, alcachofra, aipo, pimento verde e brócolos.
3. Curcumina: abundante no gengibre.
4. Glicolido B: abundante no Ginseng natural (sem açúcar).
5. Resveratrol: abundante no vinho tinto, amendoim, uvas e amora.
6. Ácido Betulínico: abundante no reino vegetal (bétula).
7. Ácidos gordos polinsaturados: abundante na azeitona, espinafre, noz, milho e girassol.
8. Lupiol: abundante no manga, azeitona, morango e uva preta.

• Folato: As alterações dos níveis de folato estão entre as principais causas de infertilidade feminina. Por isso, dedicamos uma secção à parte para este nutriente.

Folato e ácido fólico

Sabe-se que a administração de suplementos de ácido fólico antes da conceção (400 µg diários) melhora o folato e diminui os níveis de homocisteína (Hcy) no líquido folicular. A administração de suplementos de ácido fólico, ou de multivitamínicos que o contenham, associou-se a uma melhoria na qualidade do embrião, a maiores possibilidades de gravidez e a um menor risco de infertilidade (15). No entanto, embora mais de 80% das mulheres inférteis respondam à administração de suplementos de ácido fólico, e o uso deste produto seja mais frequente entre as mulheres inférteis do que entre as férteis, apenas 50% delas utiliza corretamente estes produtos antes da gravidez.

O folato é um grupo de coenzimas interconvertíveis que desempenham um papel chave na síntese de ácidos nucleicos (ADN), aminoácidos (proteínas) e metilação (expressão genética, ativação de proteínas). De facto, a deficiência de folato pode alterar os processos de síntese de proteínas e a expressão adequada dos genes, conduzindo à acumulação de Hcy, ao aumento do stress oxidativo e à metilação excessiva. A metilação do ADN é um mecanismo epigenético, ou seja, pode alterar a expressão de genes específicos sem alterar a sequência do ADN. É essencial para a expressão dos nossos genes e, consequentemente, para a produção de proteínas nas células e, portanto, para a sobrevivência e o bom funcionamento da própria célula. Daí a sua importância fundamental durante o desenvolvimento embrionário e a correta formação da nossa composição genómica, destinada a prevenir anomalias genéticas. Níveis reduzidos de folato no sangue estão associados a distúrbios neurológicos e cardiovasculares, e podem causar anemia e aumentar o risco de defeitos do tubo neural no embrião. Além disso, níveis reduzidos de folato estão associados à infertilidade e a problemas ovulatórios. De facto, anomalias nas enzimas responsáveis pelo metabolismo da Hcy e do ácido fólico provocam níveis desregulados destes, o que leva a um aumento de abortos espontâneos, infertilidade e ovulações desreguladas. Demonstrou-se que dois meses de suplementação diária de 0,5 mg de ácido fólico em mulheres com antecedentes de abortos espontâneos frequentes e inexplicáveis e mutações nos genes responsáveis pelo metabolismo do ácido fólico reduzem as suas concentrações de Hcy. Portanto, estes estudos demonstram a importância da suplementação nutricional com folato, especialmente em doentes inférteis com mutações nas enzimas relacionadas com o metabolismo do folato.

É fundamental ter em conta que o metabolismo do folato requer vitaminas e minerais. Portanto, é importante lembrar que a suplementação de vitaminas e minerais juntamente com o ácido fólico é altamente recomendável. De facto, a administração de suplementos de ácido fólico pode, em alguns casos, mascarar deficiências de vitamina B12, que é importante no metabolismo do próprio folato. Além disso, a suplementação com vitamina D, C e ferro ajuda a combater o stress, estados depressivos, a anemia e a correta formação do embrião.

Deixo-vos com um dilema: Como mencionado, a dieta mediterrânica é considerada uma das dietas mais saudáveis. É um regime nutricional típico da Grécia, Espanha e do sul de Itália. Caracteriza-se por um elevado consumo de leguminosas, fruta e legumes, azeite virgem extra, cereais não refinados, um consumo moderado ou alto de peixe, vinho e um baixo consumo de carne. Observou-se que seguir esta dieta reduz o risco de cancro, problemas cardiovasculares, diabetes e doenças neurodegenerativas.

No entanto, uma dieta saudável nem sempre garante o aporte nutricional necessário e nem sempre compensa as carências nutricionais. É importante ter em conta a biodisponibilidade dos nutrientes, que varia segundo a natureza do alimento e as características da pessoa que o consome. Mas o que significa “biodisponibilidade”? A biodisponibilidade define-se como a fração de um nutriente dentro de um alimento que é realmente absorvida pelo nosso corpo e finalmente utilizada. Então, qual é a verdadeira biodisponibilidade dos alimentos que consumimos? Por que precisamos de suplementos apesar de alguns de nós levarmos uma vida saudável e uma boa dieta?